Figura 1. Visión normal.

La diplopía o visión doble que atendemos los neurólogos habitualmente es la diplopía binocular. La diplopía binocular es la que se origina por un defecto en la alineación de los ejes oculares, lo que da lugar a que un punto/objeto del campo visual se proyecte sobre dos puntos retinianos discordantes. La diplopía binocular es la que se percibe con ambos ojos y que desaparece cuando ocluímos cualquiera de los dos.  En la figura 1 se muestra la visión normal. Las imágenes de un mismo objeto se proyectan sobre los correspondientes puntos de la retina (la fóvea es la zona de mayor agudeza visual) de tal manera que el cerebro percibe una sóla imagen. Cuando las imágenes no se proyectan en los puntos correspondientes de la retina (ver figura 2 y 3) el cerebro percibe dos imágenes donde sólo hay una. Cada globo ocular se mueve por la acción de 6 músculos que están inervados por tres nervios craneales que se denominan oculomotores.

Para la correcta valoración de las diplopías hay que tener en cuenta 6 reglas:

1. La cabeza gira o se inclina en la dirección de la acción del músculo parético.: cuando por una debilidad de un músculo ocular éste es incapaz de mover el ojo, «la cabeza mueve el ojo»; es decir, la cabeza gira o se inclina (o las dos cosas) en la dirección de la acción del músculo parético.

2. La imagen falsa corresponde al ojo que no fija y la imagen falsa está desplazada en la dirección opuesta a la desviación; cuando el paciente fija con el ojo no parético, la falsa imagen es desplazada en la dirección de acción del músculo parético (ver figura 2 y 3).

3. La falsa imagen es la más periférica y está desplazada en la dirección de acción del músculo parético, excepto cuando el paciente fija con el ojo parético.

Figura 2. Diplopía binocular por debilidad del músculo recto externo.

En el caso de la debilidad del músculo recto externo (figura 2), el ojo se desvía «hacia adentro», con lo cual la imagen se proyecta sobre la retina nasal que recoge el campo temporal y la imagen es percibida por el cerebro en el campo temporal. La imagen «falsa» es la más periférica (regla 3) y corresponde al ojo que no fija (regla 2). Un giro de la cabeza hacia la derecha también puede compensar la debilidad del músculo recto externo (regla 1).

Figura 3. Diplopía por debilidad del músculo recto interno derecho.

En el caso de debilidad del músculo recto interno (figura 3), la imagen recae  sobre el campo temporal que recoge el campo nasal y la imagen es «vista» por el cerebro en el campo nasal.La imagen «falsa» es la más periférica (regla 3) y corresponde al ojo que no fija (regla 2).Un giro de la cabeza hacia la izquierda también puede compensar la debilidad del músculo recto interno (regla 1).

4. Las imágenes (verdadera y falsa) se muestran más separadas cuando se intenta dirigir la mirada en la dirección del músculo parético.

5. La desviación secundaria es siempre mayor que la desviación primaria. La desviación secundaria es el desalineamiento ocular cuando el ojo parético está fijando. La desviación primaria es cuando el ojo sano está fijando. Aquellos pacientes que fijan con el ojo parético pueden dar la sensación de presentar una patología intracraneal.

Figura 4. Desviación primaria del ojo derecho por debilidad del recto externo derecho.

Figura 5. Desviación secundaria del ojo izquierdo por debilidad del recto externo derecho.

6. La desviación ocular no es contante con las diferentes posiciones de la mirada en las lesiones de los nervios craneales oculomotores: cuando se presenta un estrabismo 0 desalineamiento ocular paralítico, por ejemplo, por una parálisis de un nervio craneal oculomotor,  la desviación ocular varía con las diferentes posiciones de la mirada y entonces se denomina estrabismo inconcomitante. Por el contrario, la desviación ocular es constante y no varía en el estrabismo no paralítico, por ejemplo el estrabismo de los niños, y se denomina estrabismo concomitante.