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Soy Tomás Pérez Concha, neurólogo, y escribo este blog sobre neurología para dar a conocer mejor las enfermedades neurológicas.

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COVID 19: cefalea

La cefalea es el síntoma neurológico más frecuente en la infección por SARS-CoV-2. Aunque es un síntoma muy frecuente en todas las series de pacientes publicadas las características de esta cefalea no han sido suficientemente estudiadas.

Se han publicado varios artículos en la revista Headache intentando definir su incidencia y características. Se estima que la incidencia se encuentra entre el 11 y el 34 % de los pacientes ingresados y que puede ser el síntoma inicial entre un 6 y 10 % de los pacientes. La presencia de meningitis o encefalitis debería ser sospechada en el contexto de fiebre, rigidez de nuca, sensibilidad a la luz, nauseas y/o vómitos. La presencia de cefalea en el contexto de una infección sistémica viral es una situación clínica conocida aunque no se conozcan totalmente los mecanismos que la producen. En la experiencia de Hayrunnisa Bolay y colaboradores, refieren que es una cefalea de intensidad moderada-severa, que aumenta al agacharse, en la región temporoparietal o más anterior, frontal, periorbitaria y senos paranasales, resistente a analgésicos y con una elevada recaída. En la mayoría de estos casos no tenían antecedentes de cefaleas primarias y no presentaron hallazgos adicionales. Esta cefalea aparece en la fase aguda aunque en algunos casos se puede prolongar durante varias semanas.

En la misma revista,  Robert Belvis, neurólogo especialista en cefaleas, publica su experiencia personal y explica los diferentes tipos de cefalea que experimentó durante la infección por coronavirus SARS-CoV-2. En la primera semana refiere la aparición de cuatro tipos de cefalea (en orden): una cefalea en los primeros días difusa, de intensidad moderada, claramente relacionada con la fiebre y similar a la que se experimenta por otros virus. El segundo tipo de cefalea ocurrió en asociación con la tos. Posteriormente otra cefalea compatible con una cefalea tensional y el cuarto tipo una cefalea relacionada con una actividad persistente estresante de búsqueda de información de la COVID-19 y comunicación con familiares y amigos a través de aplicaciones móviles. A partir del séptimo día apareció otro tipo de cefalea difusa, continua, moderada en intensidad y leve fotofobia que empeoraba con los cambios posturales y la actividad física rutinaria. Se acompañó con un empeoramiento respiratorio: disnea, fatiga e hipoxemia con hipercadmia con empeoramiento de la cefalea asociada a la tos. Sugiere que está último tipo de cefalea podría relacionarse con la tormenta de citoquinas y aparecer en el contexto de una reacción meníngea aséptica.

Jyotika Singh publica dos casos de cefalea como síntoma de presentación de infección por SARS-CoV2 en dos pacientes con diagnóstico previo de migraña que definen la cefalea como diferente a las habituales. En un caso la cefalea desaparece con el resto de los síntomas de infección por coronavirus y en el otro duró después de la resolución del resto de los síntomas.

Bibliografía:

  1. Bolay H, Gül A, Baykan B. COVID-19 is a Real Headache! [published online ahead of print, 2020 May 15]. Headache. 2020;10.1111/head.13856. doi:10.1111/head.13856
  2. Robert Belvis. Headaches during COVID-19: My clinical case and review of the literature. Headache, April 2020.
  3. Jyotika Singh DO. Headache as the Presenting Symptom in 2 patients with COVID-19 and a History of Migraine: 2 case reports.
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COVID-19: manifestaciones neurológicas.

La sintomatología neurológica debida al efecto directo, infeccioso, inflamatorio o autoinmune que el SARS-CoV-2 puede causar está todavía por definir de forma precisa. La mayoría de las series de pacientes que informan de síntomas neurológicos de pacientes infectados por SARS-CoV-2 publicadas no fueron examinados por neurólogos y algunos de estos síntomas no se describieron detalladamente. Por ejemplo, la cefalea que se relaciona con la infección por SARS-CoV-2 ¿qué características tiene?, ¿cedía con analgésicos?, ¿en qué porcentaje?, ¿qué intensidad?… Algunos registros de sociedades neurológicas comienzan a hacer públicos los datos, pero también es un sesgo en sí mismo porque estarán sobreestimados  los porcentajes y probablemente se trate de los casos más graves del espectro clínico. Tampoco está claro si algunas de las manifestaciones están relacionadas o son casualidad. Lo que parece claro es que a mayor gravedad de la infección por SARS-CoV-2 mayor frecuencia y gravedad de la afectación neurológica.

Sea como fuere, es conveniente estar alerta de los síntomas que hasta la fecha se han relacionado con la infección por el SARS-CoV-2. El tiempo separará el “grano de la paja”.

Una relación de los síntomas y clasificación extraída de los datos publicados podría ser la siguiente:

Sistema Nervioso Central

  • Cefalea (ver entrada)
  • Mareo
  • Alteración del estado mental
  • Delirio
  • Accidente cerebrovascular agudo (isquémico y hemorrágico)
  • Crisis epilépticas
  • Encefalopatía infecciosa-tóxica
  • Encefalitis/meningitis aguda
  • Encefalomielitis
  • Mielitis

Sistema Nervioso periférico

Sistema musculoesquelético

 

Bibliografía:

  1. Sheraton M, Deo N, Kashyap R, Surani S. A Review of Neurological Complications of COVID-19. Cureus. 2020;12(5):e8192. Published 2020 May 18. doi:10.7759/cureus.8192
  2. Manual Covid-19 para el neurólogo general. Ediciones SEN.
  3. Central nervous system manifestations of COVID- 19: a systematic review. Asadi-Pooya AA, Simani L. J Neurol Sci. 2020; 413:116832.
  4. Coincidence of COVID-19 epidemic and olfactory dysfunction outbreak. Bagheri SHR, Asghari AM, Farhadi M, et al. 2020
  5. Self-reported olfactory and taste disorders in patients with severe acute respiratory coronavirus 2 infection: a cross-sectional study. Giacomelli A, Pezzati L, Conti F, et al. Clin Infect Dis. 2020
  6. Olfactory and gustatory dysfunctions as a clinical presentation of mild-to-moderate forms of the coronavirus disease (COVID- 19): a multicenter European study. Lechien JR, Chiesa-Estomba CM, De Siati DR, et al. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2020:1–11
  7. Miller Fisher Syndrome and polyneuritis cranialis in COVID-19. Gutiérrez-Ortiz C, Méndez A, Rodrigo-Rey S, et al. 2020
  8. Guillain-Barré syndrome associated with SARS-CoV-2 infection: causality or coincidence ? Zhao H, Shen D, Zhou H, Liu J, Chen S. Lancet Neurol. 2020
  9. Acute myelitis after SARS-CoV-2 infection: a case report. Zhao K, Huang J, Dai D, Feng Y, Liu L, Nie S. 2020
  10. Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China. Guan W, Ni Z, Hu Y, et al. N Engl J Med. 2020
  11. Neurological complications of coronavirus disease (COVID- 19): encephalopathy. Filatov A, Sharma P, Hindi F, et al. Cureus J Med Sci. 2020;12
  12. Frequent convulsive seizures in an adult patient with COVID- 19: a case report. Karimi N, Sharifi Razavi A, Rouhani N. Iran Red Crescent Med J. 2020
  13. A first case of meningitis/encephalitis associated with SARS-Coronavirus-2. Moriguchi T, Harii N, Goto J, et al. Int J Infect Dis IJID Off Publ Int Soc Infect Dis.2020;94:55–58
  14. New-onset acute symptomatic seizure and risk factors in corona virus disease 2019: a retrospective multicenter study. Lu L, Xiong W, Liu D, et al. 2020
  15. COVID-19-associated acute hemorrhagic necrotizing encephalopathy: CT and MRI features. Poyiadji N, Shahin G, Noujaim D, Stone M, Patel S, Griffith B. 2020:201187
  16. COVID-19 and intracerebral haemorrhage: causative or coincidental? Sharifi-Razavi A, Karimi N, Rouhani N. New Microbes New Infect. 2020;35:100669
  17. Neurological manifestations of hospitalized patients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective case series study. Mao L, Wang M, Chen S, et al. 2020.
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Fenómeno de Lhermitte

El fenómeno de Lhermitte o signo de Lhermitte consiste en una sensación de tipo descarga eléctrica que ocurre con la flexión del cuello (pasiva o activa) que se irradia en sentido descendente por la columna hacia las piernas o los brazos.

El fenómeno de Lhermitte se debe a una lesión de los cordones posteriores de la médula que son los encargados de transmitir la información sensitiva al cerebro de la vibración, posición y tacto.

Este signo fue originalmente descrito en pacientes con esclerosis múltiple pero se puede observar en muchas otras situaciones: en la espondiloartrosis cervical, mielitis transversa, déficit de B12, tras radioterapia, asociado a la malformación de Arnold Chiari, tumores, luxación de la articulación atlantoaxoidea …

 

 

Lhermitte’s Sign: The Current Status

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Aplicando el sentido común en el uso de mascarillas

Hace tres días en otra entrada titulada Responsabilidad individual frente al coronavirus comentaba lo siguiente:

Creo que deberíamos llevar de continuo la mascarilla cuando salgamos a la calle y no podamos mantener al menos dos metros de distancia con los demás si estamos y están paseando a nuestro alrededor  y siempre en espacios cerrados; en nuestro trabajo deberíamos llevarla en todo momento para evitar contaminar superficies; la distancia debería ser mayor entre personas que están corriendo a nuestro alrededor (cuatro metros) y si van en bicicleta (10 metros). El uso de guantes también debería ser de uso habitual en transportes públicos y zonas comunes para evitar aquellas superficies de contacto inevitables”.

De todo lo anterior parece que vía BOE a partir de mañana va a ser necesario el uso de mascarillas en espacios públicos cuando no podamos mantener la distancia de seguridad. Aunque parezca que se ha hecho algún avance reciente en el Coronavirus lo nuevo es aplicar el infalible sentido común en circunstancias como las actuales y espero que se siga utilizando un poco más a menudo  y ya veremos si acierto alguna más. Y ya saben: mascarilla, lavado de manos, distanciamiento social y guantes…es mi opinión.

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Alzheimer y epilepsia

Las enfermedades neurodegenerativas son un factor de riesgo para el desarrollo de epilepsia. Las enfermedades neurodegenerativas son la causa del 10 % de la epilepsia en personas ancianas. La Enfermedad de Alzheimer es un factor de riesgo para tener epilepsia, es decir, los pacientes con enfermedad de Alzheimer tiene un riesgo 10 veces mayor de presentar crisis epilépticas, lo que aproximadamente puede llegar a cifras en torno al 15 % de los pacientes con enfermedad de Alzheimer.

LOS PACIENTES CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER TIENEN UN RIESGO 10 VECES MAYOR DE PRESENTAR EPILEPSIA

Un inicio más precoz de la Enfermedad de Alzheimer parece asociarse a un mayor riesgo. La epilepsia del lóbulo temporal con síntomas cognitivos es el tipo más frecuente de epilepsia que se observa en la demencia de tipo Enfermedad de Alzheimer. Se cree que esto es debido al depósito en las fases más precoces en el lóbulo temporal de amiloide extracelular y placas neurofibrilares intracelulares. Los pacientes con Enfermedad de Alzheimer que desarrollan crisis epilépticas presentan un deterioro cognitivo mayor en su evolución cuando se comparan con aquellos que no tienen crisis epilépticas. La epilepsia en la Enfermedad de Alzheimer habitualmente se puede controlar con medicación antiepiléptica en monoterapia.

LOS FARMACOS ANTIEPILEPTICOS PUEDEN PRODUCIR DETERIORO COGNITIVO

Es importante señalar que la medicación antiepiléptica puede tener efectos adversos con mayor frecuencia en pacientes ancianos y pueden empeorar algunas funciones cognitivas. Es importante seleccionar el tratamiento antiepiléptico para evitar efectos adversos teniendo en cuenta los cambios en la farmacocinética y farmacodinámica que ocurren con la edad y los múltiples fármacos concomitantes que toma cada paciente para evitar interacciones. Un adecuada información previa al inicio del tratamiento y un seguimiento es fundamental para detectar los efectos adversos que puedan surgir.

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