La fibrilación auricular es la arritmia cardíaca crónica más frecuente y su presencia aumenta con la edad, a más edad más personas con fibrilación auricular, y se estima que la padece un 8,5% de la población española mayor de 60 años. La presencia de esta arritmia implica un riesgo de ictus de 5-6 veces respecto a las personas que no la padecen. Se estima que 1 de cada 5 ictus isquémicos están asociados a la fibrilación auricular.
La arritmia da lugar al ictus mediante la formación de un trombo en el corazón que se desprende y a través de las arterias llega al cerebro donde ocluye un vaso sanguíneo que impide la llegada de sangre a una zona cerebral manifestándose en uno o varios síntomas neurológicos. La mitad de las personas que sufren un ictus debido a una arritmia fallecen el primer año.
El tratamiento de la fibrilación auricular se basa en el uso de anticoagulantes o antiagregantes. La utilización de los antagonistas de la vitamina K(como el acenocumarol) producen una reducción del riesgo relativo de ictus del 64 % comparado con placebo, es decir, un NNT de 12. La utilización de aspirina produce una reducción del riesgo relativo del 19 %, es decir una NNT de 45. Entre los anticoagulantes orales el más utilizado el Sintrom. Es de sobra conocido, el efecto indeseable más frecuente del sintrom: la hemorragia. También se conoce que este fármaco es difícil de controlar ya que precisa análisis periódicos de la coagulación y ajustes de tratamiento, en ocasiones de forma impredecible varía la intensidad de la anticoagulación, se puede modificar con los alimentos y aun controlando estas variables un gran número de pacientes no están anticoagulados en niveles adecuados.
Aprovechando estas “debilidades” del “sintrom” en los últimos años las empresas farmaceúticas se han volcado en el estudio de nuevas moléculas que mejoren el tratamiento anticoagulante.
EVALUACIÓN DEL RIESGO TROMBOEMBÓLICO Y HEMORRÁGICO.
El tratamiento con anticoagulantes en un paciente con fibrilación auricular precisa de la valoración del balance entre el riesgo de aparición de fenómenos tromboembólicos (como el ictus) y las posibles complicaciones hemorrágicas derivadas del tratamiento. Podemos realizar esta valoración mediante la utilización de dos escalas.
- Valoración del riesgo tromboembólico
Se conoce hoy en día que los pacientes con fibrilación auricular que tienen otros factores de riesgo cardiovascular asociados tienen mayor riesgo de ictus. Ya hace más de una década se divulgó una escala para el reconocimiento rápido de aquellos pacientes con fibrilación auricular que precisaban de tratamiento: se denominó CHADS2. Las siglas representan algunos de los factores que más riesgo tienen (pero no todos):
C de Cardiopatía: insuficiencia cardíaca o disfunción ventricular.
H de Hipertensión.
A de Age-Edad igual o mayor de 75 años.
D de Diabetes mellitus
S de Stroke-ictus o isquemia cerebral transitoria.
La puntuación se obtenía sumando el valor de todas las variables: si no estaba presente sumaba 0 y si estaba presente 1, excepto en el ictus que puntuaba 2. La puntuación global oscilaba entre 0 y 6.
El riesgo de ictus al año era el siguiente:
Puntuación 0: 1.9 % (1.2-3-0).
Puntuación 1: 2.8 % (2-0-3.8)
Puntuación 2: 4.0 % (3.1-5.1)
Puntuación 3: 5.9 % (4.6-7.3)
Puntuación 4: 8.5 % (6.3-11.1)
Puntuación 5: 12.5 % (8.2-17.5)
Puntuación 6: 18.2 % (10.5%-27.4%)
Por análisis de datos de pacientes se llegó al consenso de que a aquellas personas con una puntuación igual o superior a 2 se les recomendaba el tratamiento anticoagulante. Cuando puntuaba 0 se recomendaba el tratamiento antiagregante. Pero en los que obtenían la puntuación de 1 la indicación de tratamiento estaba más debatida.
Más recientemente se ha propuesto otra escala que trata de mejorar la anterior: se denomina CHA2DS2VAS. Es una escala que no está tan respaldada por la comunidad científica pero que en un futuro puede ser más útil. Incluye más variables de riesgo:
C de Cardiopatía: insuficiencia cardíaca o disfunción ventricular. 1 punto.
H de Hipertensión.1 punto.
A de Age-Edad igual o mayor de 75 años. 2 puntos
D de Diabetes mellitus. 1 punto.
S de Stroke-ictus o isquemia cerebral transitoria. 2 puntos
V de enfermedades vasculares (infarto de miocardio, arteriopatía de extremidades inferiores o enfermedad coronaria estable). 1 punto
A de Age-Edad entre 65-74 años. Un punto.
Sexo femenino. 1 punto
En esta nueva escala se incluye la edad en dos subgrupos, el sexo femenino y la presenta de enfermedad cardiovascular a otro nivel. Esta escala lo que hace es seleccionar claramente a los pacientes con bajo riesgo (puntuación 0) y hace que muchos pacientes que tenían una puntuación de 1 en la anterior escala pasen a 2 o 3 y que por lo tanto sean candidatos a la anticoagulación.
2. Valoración del riesgo hemorrágico:
El riesgo de hemorragia se debe valorar en todos los pacientes candidatos a la anticoagulación. La guía europea de FA propone la utilización de la escala HAS-BLED. Una puntuación de 3 o más indica un alto riesgo de sangrado.
H (“Hypertension”) Hipertensión no controlada con presión arterial sistólica ≥ 160 mmHg . 1 punto
A (“Abnormal kidney and/or liver function”) Insuficiencia renal [Diálisis crónica, transplante renal o creatinina sérica ≥ 200 μmol/L (≥ 2,3 mg/dl)] o insuficiencia hepática (cirrosis o datos bioquímicos indicativos de deterioro hepático, BRB > 2 veces el limite superior normal, AST/ALT > 3 veces el límite superior normal, etc.). 1 ó 2 puntos
S (“Stroke”) Historia previa de ictus 1 punto
B (“Bleeding”) Historia de sangrado, anemia o predisposición al sangrado (ej.: diátesis hemorrágica) 1 punto
L (“Labile INR”) INR inestable/alto o pobre (menos del 60% del tiempo dentro de rango terapéutico) 1 punto
E (“Elderly”) Edad ≥ 65 años 1 punto
D (“Drugs and/or alcohol”) Medicamentos que afecten la hemostasia (ej.: AAS, clopidogrel) y/o ingesta de ≥ 8 bebidas alcohólicas a la semana 1 ó 2 puntos.
La utilización de dicha escala tiene diversas limitaciones. Por una parte, es difícil diferenciar el riesgo embólico del hemorrágico, ya que varios de los factores de riesgo hemorrágico lo son también de riesgo embólico. Por otra parte, de la evaluación del riesgo hemorrágico por la escala HAS-BLED no se derivan recomendaciones terapéuticas más allá de recomendar un seguimiento más estrecho en pacientes con alto riesgo hemorrágico.
INDICACIÓN DE TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE EN PACIENTES CON FIBRILACIÓN AURICULAR NO VALVULAR
La indicación de tratamiento anticoagulante debe individualizarse para cada paciente. Como regla general que se recomienda la anticoagulación (tradicionalmente con antagonistas de la vitamina K hasta alcanzar un INR estable en un rango de 2-3) en pacientes con una puntuación CHADS2 ≥ 2.
En una próxima entrada comentaré aquellas situaciones generales en las que la anticoagulación oral podría estar contraindicada o no ser conveniente.
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