En Febrero de 2013, se presentaron en la reunión de la International Stroke Conference tres ensayos que fueron publicados posteriormente en el New England Journal of Medicine: International Management of Stroke (IMS) III, Local System Thrombolysis for Acute Ischemic Stroke (SYNTHESIS) Expasion y Mechanical Retrieval and Recanalization of Stroke Clots Using Embolectomy (MR RESCUE). La conclusión de estos ensayos fue que la revascularización intraarterial en el ictus agudo no proporcionaba beneficio sobre la administración de rt-PA intravenoso o el tratamiento habitual.
Para los que nos dedicamos al tratamiento del ictus agudo y, en concreto, apoyamos el tratamiento endovascular supuso un duro golpe. Las editoriales (como esta en la Revista de Neurología de Sergio Calleja), comentarios, artículos y cartas al director de la revista no se hicieron esperar y siguen apareciendo.
En las próximas entradas voy a analizar estos tres ensayos clínicos y a aclarar en qué punto nos encontramos en el tratamiento del ictus en la fase aguda, los conceptos que apoyan la práctica clínica actual yqué datos hay que tener en cuenta a la hora de seleccionar a los pacientes.
Penumbra isquémica y ventana terapeútica
La oclusión de una arteria cerebral produce una reducción o ausencia del flujo cerebral distal a la obstrucción arterial que se manifiesta en unos síntomas neurológicos. A través de la exploración neurológica podemos identificar que zona cerebral y, por tanto, que arteria cerebral está implicada. Por ejemplo, una clínica de desviación conjugada de la mirada a la derecha, hemiplejia y anestesia izquierda, hemianopsia homónima izquierda, anosognosia y asomatognosia nos orienta a una oclusión de la arteria cerebral media derecha. Esta manifestación neurológica no es sinónimo de infarto cerebral establecido y, por consiguiente, irreversible. Estas manifestaciones neurológicas pueden estar provocadas tanto por la existencia de un tejido infartado o en penumbra isquémica. La penumbra isquémica la podíamos definir como una región cerebral con un Flujo Sanguíneo Cerebral reducido donde todavía se mantiene la homeostasis celular y los potenciales eléctricos transmebrana y que se relaciona con un flujo sanguíneo cerebral entre 10-15 mg/100g/min y 25 ml/100g/min. Esta región de penumbra isquémica es un tejido isquémico que es potencialmente reversible. Por lo anteriormente dicho, el flujo sanguíneo cerebral por debajo de 10-15 mg/100g/min da lugar a un infarto cerebral establecido irreversible. Por la exploración clínica no podemos diferenciar o predecir que es tejido en penumbra o infarto establecido pero sabemos que tratando una serie de variables (temperatura, tensión arterial, glucemia, oxígeno en sangre, volumen) podemos reducir la cantidad de tejido que pase de penumbra a infarto establecido, mejorar la clínica del paciente y el estado funcional, por eso, la utilidad de las unidades de ictus (entre otras). Obviamente, si restablecemos el flujo sanguíneo de forma precoz y cuanto antes mejor, podemos aumentar el Flujo Sanguíneo Cerebral y «sacar» al tejido cerebral de su estado de penumbra isquémica y obtener una mejoría del paciente.
La posibilidad de poder revertir el proceso de penumbra a infarto dió lugar a otro concepto: la ventana terapeútica. La ventana terapeútica es el tiempo en el que podemos aplicar un tratamiento (intravenoso, intraarterial o mécanico), restablecer el flujo cerebral y evitar que ese tejido en penumbra se infarte y por tanto mejorar la sintomatología del paciente y su estado funcional.
Este concepto de ventana terapeútica ha sido muy utilizado en los ensayos clínicos de la trombolisis intravenosa e intraarterial hace varios años. Actualmente tenemos pruebas de imagen que nos pueden diferenciar el tejido en penumbra y el tejido infartado pero cuando se hicieron los ensayos clínicos para tratamiento farmacológico se utilizaba un criterio cronológico o temporal, es decir, en el caso del ECASS II y ECASS III se establecieron un criterio de 0-3, 3-6 horas y 3-4.5 horas como ventana terapeútica. Hoy en día, el criterio temporal es importante pero se tiende a utilizar un criterio fisiopatológico basado en técnicas de neuroimagen avanzada. Por ejemplo, el paciente de la oclusión de la ACM derecha puede tener una oclusión en el segmento M1, con una evolución de 5 horas pero puede ocurrir (práctica diaria) que en resonancia cerebral se identifique un 80% de tejido en penumbra y un 20% infartado, ¿qué hacemos?. Se ha pasado del criterio cronológico para administración de rtPA de las 4.5 horas. Tenemos un datos fisiopatológicos que apuntan a que no todo está perdido. ¿Qué hacemos? ¿qué opinas?
Espero que a lo largo de las siguientes entradas podamos responder a esta pregunta con los datos que tenemos encima de la mesa a día de hoy.
En la siguiente entrada podemos ver un ejemplo de aplicación de estos conceptos que se explican en esta otra entrada.
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