Mientras preparada Tratamiendo endovascular del ictus agudo (II) en la página lateral del blog  y en el apartado de la revista Neurology aparecía este artículo Mystery Case: An unexpected complication of IV thrombolysis for acute ischemic stroke: se trata de un paciente con un ictus agudo con un traumatismo craneal en el que se observa en la TAC cerebral basal una cerebral media hiperdensa izquierda y un hematoma retroorbitario derecho. En un primer momento se observa una equimosis palpebral sin detectar el hematoma retroorbitario. Se indica una trombólisis intravenosa y al de 45 minutos el paciente presenta una ceguera y ptosis derecha observándose un aumento del hematoma periorbitario derecho que precisa de tratamiento quirúrgico.

En este caso se plantea el dilema si está indicado el tratamiento mediante trombolisis intravenosa y se llama la atención a la búsqueda tanto física como en las pruebas de imagen de signos directos o indirectos de traumatismo craneal que puedan predecir una complicación hemorrágica.

En el artículo de revisión de la revista Neurología Guía para el tratamiento del infarto cerebral agudo se exponen los criterios de inclusión y exclusión para la trombólisis intravenosa en la página 4. En algunas ocasiones es difícil saber si nuestro paciente cumple criterios para la administración de rtpa intravenoso cuando nos encontramos ante una situación clínica con riesgo de hemorragia, bien por un traumatismo en la fase aguda, una cirugía reciente o una condición médica no contemplada en los criterios de exclusión.

En este caso, si leemos los criterios de exclusión nos podría quedar dudas. ¿En qué punto lo consideramos como contraindicación? ¿En el de sangrado grave reciente? ¿En el de traumatismo cerebral significativo en los 3 meses previos? ¿Aplicamos el criterio del sentido común y pensamos que es muy probable que empeoremos el sangrado?

Se ha tratado con rtPA intravenosa con éxito en circunstancias con riesgo de sangrado pero no contempladas en los criterios como artroscopia, cirugía dermatológica y vitrectomía, entre otras, sin complicaciones. Pero hay muchas situaciones clínicas de la práctica habitual en donde no hay unos criterios establecidos. Estas decisiones muchas veces se basan en ocasiones de las experiencias personales (propias o de terceros), en casos aislados publicados y en series de pacientes. Sin lugar a dudas, disponer de varias opciones terapéuticas ayuda en la toma de decisiones en la fase aguda.

En los casos de cirugía reciente también nos pueden quedar dudas. En este sentido puede ayudar el siguiente artículo Unansvered Questions in Thrombolytic Therapy for Acute Ichemic Stroke publicado en Neurologic Clinics de este mes de Agosto. En la Tabla 2  Opciones del tratamiento trombolítico dependiendo del riesgo de sangrado quirúrgico dependiendo de si la cirugía es de bajo, medio o alto riesgo de sangrado plantea las opciones posibles según la disponibilidad y da unos ejemplos:

1. En el caso de cirugía de bajo riesgo (biopsia muscular, amputación digital, injerto de piel, artroscopia, endoscopia y procedimientos dentales) plantea trombólisis intravenosa en pacientes seleccionados cuando no está accesible la trombólisis mecánica o intraarterial.

2. En el caso de cirugía de riesgo medio (cirugía gastrointestinal, colónica, bypass coronario, endarterectomía carotídea o stente carotídeo) plantea no realizar trombólisis intravenosa y realizar mecánica o intraarterial.

3. En el caso de cirugía de alto riesgo (craniectomía, cirugía de trasplante) plantea realizar trombectomía mecánica.

Yo personalmente creo que en el caso del Neurology tras detectar el hematoma retroorbitario derecho optaría por el tratamiento endovascular con extracción del trombo.

¿Qué harías en esta situación?