La Asociación Americana de Neurología (AAN) ha publicado en Neurology recientemente una puesta al día sobre el tratamiento preventivo de la migraña titulado “Evidence-based guideline update: Pharmacologic treatment for episodic migraine prevention in adults”.

Realizan una revisión de los artículos publicados en inglés en las bases de datos MEDLINE, PsycINFO and CINAHL publicados entre Junio de 1999 y Mayo 2007. Pretende ser un puesta al día de la anterior guía publicada en el año 2000.

Realiza un análisis por subgrupos de tratamiento:

1. Inhibidores de la enzima conversora de angiotensina y bloqueadores del receptor de angiotensina: concluye que el lisinopril y el candesartan son posiblemente efectivo para la prevención de la migraña (un estudio clase II cada uno) y que telmisartan es posiblemente inefectivo ( un estudio clase II negativo).

2. Fármacos antiepilépticos: concluye que el valproato sódico es efectivo en la prevención de migraña (multiples estudios clase I). Los datos son insuficientes para determinar la eficacia de la gabapentina (un estudio clase III). La lamotrigina es inefectiva para la prevención de la migraña (dos estudios clase I). La oxcarbacepina es posiblemente inefectiva para la prevención de la migraña (un estudio clase II). El topiramato es efectivo para la prevención de la migraña ( cuatro estudios clase I, multiples estudios clase II y un estudio clase II negativo). El topiramato es probablemente tan efectivo para la prevención de la migraña como el propanolol (un estudio clase I), valproato sódico (un estudio clase I) y amitriptilina (dos estudios clase II).

3. Antidepresivos tricíclicos: la venlafaxina es probablemente efectiva para la prevención de la migraña (un estudio clase I) y posiblemente es tan efectiva como la amitriptilina para la prevención de la migraña (un estudio clase II). La amitriptilina es probablemente efectiva para la prevención de la migraña (múltiples estudios clase II), es probablemente tan efectiva como topiramato (dos estudios clase II) y posiblemente tan efectiva com venlafaxina (un estudio clase II) para la prevención de la migraña. Existen datos contradictorios sobre el uso de la fluoxetina.

4. Beta bloqueantes: el metoprolol está establecido como efectivo para la prevención de la migraña (dos estudios clase II) y es posiblemente tan efectivo como nebivolol o aspirina para la prevención de la migraña (un estudio clase II cada uno). El propanolol está establecido como efectivo para la prevención de la migraña (múltiples estudios clase I) y es posiblemente tan efectivo como ciproheptadina para la prevención de la migraña.

5. Bloqueantes de los canales de calcio: los estudios analizados no clumplen los criterios de la AAN para su aplicación.

6. Triptanes: en este caso valorar el uso de triptanes para la prevención durante un intervalo corto de tiempo en el caso de la migraña asociada a la menstruación (probablemente también de la migraña menstrual). Frovatriptan se establece como efectivo (dos estudios clase I). Zolmitriptan y naratriptan son probablemente efectivos (un estudio clase I cada uno).

7. Inhibidor de la anhidrasa carbónica: la eficacia de la acetazolamida es desconocida.

Finalmente establece un nivel de recomendación:

Nivel A: efectivas y se deberían ofrecer en la prevención de la migraña: fármacos antiepilépticos: valproato sódico y topiramato. Beta bloqueantes: metoprolol, propanolol y timolol. Triptanes: frovatriptan como profilaxis de la migraña asociada a la menstruación.

Nivel B: probablemente efectivas: antidepresivos: amitriptilina y venlafaxina. Beta bloqueantes: atenolol y nadolol. Triptanes: naratriptan y zolmitriptan como profilaxis de la migraña asociada a la menstruación.

Nivel C: posiblemente efectivas: IECA: lisinopril. ARA2: candesartan. Alfa agonistas: clonidina. Fármacos antiepilépticos: carbamazepina. Beta bloqueantes: nebivolol y pindolol.

Nivel U: existen datos inadecuados o contradictorios: gabapentina, fluoxetina, fluvoxamina, bisoprolol, acetazolamida, bloqueantes de los canales de calcio…

Nivel A negativo: inefectivas y no se deberían ofrecer: lamotrigina.

Nivel B negativo: probablemente inefectivas y no se debieran de considerar: clomipramina.

Nivel C negativo: posiblemente inefectivas y no deberían ser consideradas: oxcarbacepina, termisartan, clonazepam…

COMENTARIO:

1. En cuanto a los antagonistas del calcio, aunque los criterios establecidos para su análisis en esta puesta al día no le otorguen un nivel de evidencia suficiente para su prescripción, la sociedad española de Neurología, a través Grupo de Estudio de las Cefaleas en su guía publicada en 2001, dice lo siguiente: “De todos los fármacos con propiedades antagonistas del calcio, la flunaricina es el único que ha demostrado convincentemente su eficacia sobre el placebo en el tratamiento preventivo de la migraña y es el único recomendado en nuestro medio con este fin (nivel de certeza I, grado de recomendación A)”.

2. Con respecto a la lamotrigina, en este artículo se establece como inefectiva y no debería ser ofrecida para la prevención con nivel A negativo. En la Guía del Grupo de Estudio de las Cefaleas se incluye su uso en las “situaciones específicas” y en pacientes con “aura migrañosa frecuente e intensa”.

3. Es curioso comparar las recomendaciones actuales de este artículo con las “recomendaciones” que se hacían en el año 2000, por ejemplo, se recomendaba la gabapentina (estaba en plena burbuja) antes que el topiramato cuyo uso en recomendaciones de aquellos años figuraba entre las de primera elección…