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En la entrada anterior comenté cómo se clasifican los temblores en cuanto a la frecuencia, amplitud, aparición en reposo, contra gravedad o movimiento y segmentos corporales afectados. En esta entrada explico cómo se debe explorar la presencia de temblor y en entradas siguientes veremos cada tipo de temblor por separado.

He divido la explicación en partes para que se puedan diferenciar el tipo de temblor que aparece según la posición.

Exploración del temblor de reposo:

En la exploración del temblor de reposo de las extremidades superiores es necesario asegurarse de que las manos estén totalmente relajadas en reposo apoyadas en las piernas en pronación media (si el paciente está sentado) o apoyadas en la cama si está tumbado. Para ello es fundamental que si está sentado se encuente cómodo y con la espalda apoyada (en la silla o en pared si se explora en una camilla sentado) y si es preciso se le mueve las extremidades para relajarlas y aliviar la tensión.En la exploración de las extremidades inferiores sentado en la camilla será suficiente que estén colgando para observar la presencia de temblor de reposo.

En esta posición se observa durante al menos un minuto la aparición de temblor y el segmento corporal (fijarse en la presencia de temblor cefálico o mandibular asociado) que afecta, si es hemicorporal o de una extremidad, si es simétrico o asimétrico y se  describe en amplitud y frecuencia.

A continuación se realizan maniobras de distracción (cálculo mental, recitar meses del año o días de la semana o simplemente entablar conversación mientras le observamos) con los ojos cerrados.

Se observa si aparece el temblor y se anotan las características.

Exploración del temblor postural:

Se le pide que ahora ponga los brazos al frente y se observa si aparece el temblor inmediatamente o al de algunos segundos (temblor reemergente) con los ojos abiertos, con los ojos cerrados y utilizando maniobras de distracción.

Se observa si aparece el temblor y se anotan las características.

Posteriormente se le manda flexionar los brazos por los codos con los índices enfrentados; al de unos segundos se le pide realizar movimientos de las extremidades superiores a nivel de la articulación del codo o muñica, flexo extensión y aducción abduccion y supinar y pronar las manos para detectar la presencia de temblor distónico (veremos en otra entrada).

Valoración del temblor cinético:

A continuación se le pide que lleve los dedos a la punta de la nariz para observar la presencia de temblor con el movimiento (cinético).

Valoración del temblor intencional:

Finalmente se observa la presencia de temblor al final del movimiento (temblor intencional).

Si el paciente refiere que aparece el temblor al realizar una tarea específica se le solicitará que la lleve a cabo en la consulta.

Finalmente, se le pide al paciente que escriba unas frases en un papel para detectar micrografía (habitual en la Enfermedad de Parkinson) o temblor de la escritura (temblor cinético del Temblor Esencial). A continuación puede dibujar una espiral (temblor cinético) que puede servir en visitas sucesivas para comprobar la respuesta al tratamiento.

No olvidar hacer una exploración neurólogica completa en busca de otros síntomas importantes en este contexto como rigidez, bradicinesia, distonía o síntomas cerebelosos.

Esta es la primera entrada de un grupo de entradas para la valoración de pacientes con temblor.

Lo primero que hay que hacer cuando un paciente consulta por un trastorno del movimiento es precisar por la anamnesis y corroborar con la exploración qué tipo de trastorno del movimiento presenta el paciente, si se trata de un temblor, una distonía, una mioclonía u otro tipo de alteración neurológica porque la exploración va a incluir algunas maniobras específicas de provocación del trastorno neurológico a estudio.

El temblor es una oscilación rítmica de una parte del cuerpo. Esta oscilación tiene una frecuencia de oscilación que se describe en Hercios (Hz), de tal manera que 1 Hz es una oscilación o ciclo por segundo (un ciclo es la repetición de un suceso). Con práctica y ver muchos vídeos (enlace a vídeos al que dedique una minientrada) se puede dividir la oscilaciones del temblor en tres grupos: baja frecuencia < 4 Hz, es decir, menos de cuatro oscilaciones por segundo;  frecuencia media 4-7 Hz, entre 4-7 oscilaciones por segundo y frecuencia elevada > 7 Hz, más de 7 oscilaciones por segundo.

La oscilación puede variar en amplitud. Desde un punto de vista práctico cuando la amplitud es baja se denomina temblor fino y cuando la amplitud es mayor se denomina temblor grosero.

El temblor también se define por la situación en la que se provoca: el temblor de reposo es aquel en el que la oscilación rítmica aparece cuando el paciente mantiene las extremidades totalmente en reposo, por ejemplo, sentado con las manos apoyadas en las piernas; el temblor postural es aquel en el que la oscilación rítmica aparece cuando las extremidad superior o inferior se mantiene contra gravedad, por ejemplo, con los brazos en alto al frente y la oposición de índices; y el temblor cinético es aquel en el que la oscilación rítmica aparece cuando además de vencer gravedad se realiza un movimiento; si el temblor empeora al final del movimiento se define como temblor de intención. El temblor postural y cinético también se denominan temblor de acción.

A continuación podéis observar dos vídeos, el primero sobre un temblor de reposo y el segundo un temblor postural y cinético:

En las siguientes entradas comentaremos los diferentes tipos de temblor.