Temblor esencial: inicio del tratamiento

En las entradas anteriores se ha tratado sobre el Temblor Esencial, fisiopatología y síntomas. En esta entrada comentaré brevemente los tratamientos más utilizados.

Ideas generales:

– No existe ninguna medicación que proporcione una cura completa pero existen medicaciones que pueden mejorar la severidad (reducen la amplitud) del temblor.

– El tratamiento farmacológico no está libre de efectos adversos por lo que tras iniciar el tratamiento se debe controlar al paciente para detectarlos.

– Entre los diversos tratamientos existentes se deben elegir aquellos que hayan demostrado utilidad y que por los antecedentes del paciente no presenten contraindicaciones para su uso.

– El tratamiento se debe iniciar con una dosis baja e ir subiendo progresivamente.

– Ante la presencia de efectos adversos intolerables se retirará el fármaco y se introducirá uno nuevo.

– En aquellos casos donde se utilize la dosis máxima de uno de los fármacos y no se halla obtenido el efecto clínico deseado se podrá añadir un segundo fármaco (combinación).

– En aquellos casos donde se agoten todas las posibilidades farmacológicas se valorará la cirugía.

¿Cuando iniciar el tratamiento?

El inicio del tratamiento farmacológico suele comenzar cuando el temblor interfiere en las actividades de la vida diaria o si el temblor es embarazoso socialmente para el paciente.

 

Tratamiento del temblor leve sin impacto en las actividades de la vida diaria

En estas situaciones no se considera necesario un tratamiento crónico porque no hay impacto en las actividades de la vida diaria o este es tan mínimo para el paciente que no se justifica el uso diario de fármacos.

Se realizan una serie de consejos como evitar sustancias estimulantes como el café, té o refrescos con cafeína. Se recomienda reducir las situaciones estresantes que puedan hacer aumentar el temblor.

El alcohol ha demostrado que reduce la amplitud del temblor entre un 50-90%. Algunos médicos justifican la toma de alcohol 30 minutos antes de forma puntual para disminuir la amplitud del temblor, por ejemplo, ante una acontecimiento social que pueda resultar embarazoso para el paciente o que le ocasione ansiedad. Es una recomendación muy conflictiva por el potencial abuso que se podría realizar.

Para estas situaciones donde puede producirse un episodio puntual de empeoramiento del temblor ante un evento social se puede recomendar la toma de propanolol 20-40 mg alrededor de una hora antes previo al evento (ver más abajo uso de propanolol).

Tratamiento del temblor leve-moderado con impacto en las actividades de la vida diaria

Los tratamientos farmacológicos más utilizados son: propanolol, nadolol, primidona, gabapentina y topiramato (recomiendo leer la ficha técnica en el enlace). Se insistirá también en las medidas anteriores.

El propanolol es un beta bloqueante de los receptores adrenérgicos no selectivo. La principal limitación de su uso es la presencia de contraindicaciones como asma, insuficiencia cardíaca, diabetes o la presencia de bloqueo auriculoventricular, patologías muy frecuentes en el grupo de edad de los pacientes con temblor esencial. También produce efectos adversos muy frecuentemente como fatiga, impotencia, bradicardia y mareo. La dosis habitual es entre 120-320 mg al día repartido en 3 dosis. Se inicia con 10 mg al día. También se ha utilizado propanolol de liberación retardada.

Otros betabloqueantes menos estudiados y utilizados son el nadolol con  una dosis de inicio de 40 mg y una dosis habitual de 40-80 mg mg/día que se puede utilizar en una o dos dosis. También se ha utilizado el atenolol con una dosis habitual de 50-200 mg y una dosis de inicio de 50 mg /día.

La primidona es un fármaco anticonvulsionante. Su eficacia ha sido ampliamente demostrada en el temblor esencial. La principal limitación para su uso son los efectos adversos que produce: sedación, mario, nauseas, vómitos, desequlibrio, confusión o vértigo. Se suele iniciar el tratamiento con 62.5 mg / día y se aumenta lentamente hasta una dosis habitual de 125-250 mg día.

La gabapentina es un fármaco antiepiléptico. La dosis de inicio es de 400 mg y la dosis habitual entre 1200-2400 mg al día.

El topiramato es un fármaco antiepiléptico que bloquea los canales de sodiio y potencia la actividad del GABA. Se ha demostrado su utilidad en el temblor esencial en varios estudios. El porcentaje de efectos secundarios es elevado a las dosis utilizadas: pérdida de apetito, pérdida de peso, parestesias y dificultades para la concentración. La dosis inicial es de 25 mg y la dosis eficaz es de 200-400 mg / día.

El alprazolam es una benzodiazepinta de corta acción. Aunque se conoce que dosis entre 0.125 mg – 3 mg al día reduce el temblor, su uso se reserva como terapia añadida a los anteriores fármacos en el temblor severo por el potencial adictivo y sus efectos secundarios.

Tratamiento del temblor severo con impacto en las actividades de la vida diaria

En esta fase, los pacientes están en tratamiento con varios fármacos de los anteriormente mencionados (quizás algunos no los han podido recibir por las contraindicaciones) y el temblor incapacita de forma severa para las actividades básicas de la vida diaria.

En este punto existe la alternativa de la cirugía. La talamotomía del VIM (ventral intermedio) y la estimulación cerebral profunda produce una reducción marcada o completa del temblor en el 70-90% de los casos. En la mayoría de los centros se utiliza la estimulación cerebral profunda. La talamotomía con gamma knife podría ser una alternativa en el futuro para pacientes no candidatos a cirugía.

Acerca de Tomás Pérez Concha

Licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad del País Vasco. Especialista en Neurología vía MIR. Máster en Medicina Evaluadora y Peritaje médico por la Universitat de Barcelona. Capacitación técnica específica en Neurosonología por la Sociedad Española de Neurología.
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