Desde principios del siglo XX se ha utilizado el término “temblor esencial” para describir una forma de temblor cinético habitualmente familiar para el cual no se conocía ninguna causa. Esta descripción del Temblor Esencial hoy en día está en evolución gracias al estudio clínico de series de pacientes, de técnicas de neuroimagen y neuropatológicos. En esta entrada comentaremos el origen del concepto de Temblor Esencial y los hallazgos neuropatológicos.
Origen del término y definición
El término “tremore semplice essenziale” (temblor esencial simple) fue inicialmente utilizado por Pietro Burresi, profesor de la Universidad de Siena (Italia, 1874) para describir un varón de 18 años con un temblor severo de acción que presentó en un caso clínico y posteriormente publicó. Años después se describieron casos similares al descrito por Pietro Burresi que recibieron varios nombres “temblor esencial congénito”, “temblor esencial” y “temblor esencial hereditario”. Desde finales del siglo XIX y principios del XX se comenzó a utilizar el término temblor esencial para definir una enfermedad cuya principal (y única, por entonces) característica era el temblor y que tenía un carácter hereditario y multigeneracional. Esta definición es fruto de su época donde las enfermedades se diferenciaban en tres grandes grupos: las enfermedades infecciosas agudas (obviamente no heredables), crónicas y «constitucionales» (parcialmente heredables, donde el estilo de vida y factores externos pueden hacer que la enfermedad se manifieste) y aquellas en las que era absolutamente heredable. Por otro lado, el significado «esencial» es un tanto oscuro y se puede tender a pensar al paciente que es una característica necesaria y «constitucional» del paciente.
Fisiopatología
La hipótesis tradicional abogaba por la presencia de un oscilador central responsable del temblor y que residía en la oliva inferior. Esta hipótesis se basaba en la “ausencia de hallazgos neuropatológicos relevantes” de los estudios previos (cosa que no era cierta), en un modelo animal utilizando una neurotoxina (harmalina) que producía un temblor de forma aguda y la destrucción de células de Purkinje pero que no era un modelo de enfermedad humana y en la suposición (sin evidencia empírica) que la oliva inferior era la estructura anatómica “marcapasos” responsable.
Esta hipótesis hoy en día se encuentra rechazada a la luz de los estudios neuropatológicos.
El estudio de los cerebros de pacientes con Temblor Esencial han determinado que en todos los cerebros estudiados se encuentran hallazgos patológicos.
Los cambios observados son de dos subtipos: por un lado, la presencia de cambios de degeneración cerebelosa, siendo los hallazgos más importantes la presencia de torpedos axonales (son dilataciones fusiformes de la porción proximal de los axones de las células de Purkinje) que están incrementados hasta en 6 veces y una reducción del 40% de las células de Purkinje; por otro lado, la presencia de cuerpos de Lewy en el locus ceruelus. Estos hallazgos han dado lugar a la denominación de dos subtipos patológicos: Temblor Esencial cerebeloso y variante de cuerpos de Lewy de Temblor Esencial.
Cada cerebro estudiado tiene uno u otro subtipo y no coexisten ambos hallazgos siendo el primer subtipo el más frecuente.
Por los hallazgos neuropatológicos, las alteraciones sugestivas de degeneración cerebelosa(el subtipo más frecuente) sitúan al cerebelo como el responsable del temblor esencial.
El locus ceruleus es la mayor fuente de norepinefrina en el cerebro y tiene conexiones con las células de Purkinje. Estas proyecciones son importantes para el desarrollo y normal mantenimiento de las células de Purkinje. A un nivel funcional, la pérdida de actividad del locus cerueleus produciría una disminución del efecto estimulador del locus cerueleus sobre las células de Purkinje.
Las células de Purkinje tienen un efecto neto inhibitorio. Tanto por la reducción de este efecto inhibitoria directo (primer subtipo) o indirecto (segundo subtipo), la consecuencia final sería una alteración de la vía cerebelo-tálamo-cortical.
Estos hallazgos han dado como resultado dos consecuencias fundamentales: considerar el Temblor Esencial como una enfermedad degenerativa y, por otro lado, comenzar a entender que dentro del título Temblor Esencial es posible que nos encontremos ante diferentes enfermedades y no una única entidad.
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