En esta entrada voy a repasar el tratamiento intravenoso con los ensayos clínicos que dieron lugar a las indicaciones actuales.

0-3 horas desde el inicio de los síntomas

En 1995, el National Institutes of Neurologic Disorders and Stroke (NINDS) publicó el resultado del uso de rtPA intravenoso en el ictus isquémico agudo que dio lugar a su aprobación por la US Food and Drug Administration (FDA) para paciente seleccionados en la ventana terapeútica de 3 horas desde el inicio de los síntomas. Este estudio fue precedido de dos estudios piloto previos donde se llegó a dos conclusiones que definieron el estudio NINDS: los pacientes con terapia trombolítica tienen mayor riesgo de hemorragia cerebral (HC) y mejor resultado sin son tratados de forma precoz (¡el tiempo es cerebro!). El estudio NINDS demostró mejor resultado funcional para los pacientes tratados con rtPA intravenoso. También se hizo una observación importante: a pesar del incremento de la incidencia de hemorragia cerebral (7% vs 1%) no había diferencias en la mortalidad (17 vs 21%).

Una análisis conjunto del estudio ATLANTIS (3 horas y 0.9 mg/kg de rtPA, ECASS I (6 horas y 1.1 mg/kg rtPA), ECASS II (6 horas y 0.9 mg/kgd de rtPA) y NINDS apoyó la conclusión de que la administración de rtPA dentro de las tres primeras horas del ictus proporcionaba un beneficio clínico. Este análisis reveló un odds ratio favorable a los tres meses hasta las 4.5 horas del inicio de los síntomas:

Odss ratio de 2.81 en los primeros 90 minutos con un intervalo de confianza de 1.75-4.50 horas

Odds ratio 1.55 entre los 91-180 minutos con un intervalo de confianza de 1.12-2.15 horas

Odds ratio de 1.40 entre los 181-270 minutos con un intervalo de confianza de 1.05-1.85

Por encima de las 4.5 horas no se demostró beneficio con un Odds ratio de 1.15 con un intervalo de confianza que incluía el 1, 0.90-1.47.

3-4.5 horas

Posteriormente se han realizado estudios para aumentar la ventana terapeútica, el siguiente en mostrar beneficio fue el estudio ECASS-III que sugirió el beneficio de rtPA intravenoso hasta las 4.5 horas desde el inicio de los síntomas frente a placebo estadísticamente significativo. Se confirmó también un aumento del riesgo de hemorragia sintomática (2.4 % vs 0.2% p < 0.008)con un aumento de mortalidad no significativo. En 2009 la American Heart Association (AHA) modificó las guías clínicas recomendando el uso de tPA en la ventana terapeútica hasta las 4.5 horas, aunque esta extensión no ha sido aprobada por la FDA.

El estudio observacional SITS-ISTR corroboró los hallazgos del ECASS III. En este estudio los investigadores no encontraron un incremento significativo de riesgo de hemorragia cerebral sintomática comparado con las tres primeras horas.

La ventana terapeútica a día de hoy para la administración de rtPA intravenoso se encuentra entre las 0-4.5 horas del inicio de los síntomas.