Una herramienta de screening para seleccionar pacientes a realizar el análisis genético de la enfermedad de CADASIL

La enfermedad de CADASIL (Cerebral Autosomal-Dominant Arteriopathy with Subcortical Infarcts and Leukoencephalopathy) es una enfermedad autosómico dominante caracterizada por migraña, habitualmente con aura, ictus isquémico o isquemia cerebral transitoria, alteraciones psiquiátricas y demencia.  Los hallazgos habituales en neuroimagen son una leucopatía severa, afectando al lóbulo temporal y la capsula externa, lesiones lacunares y microsangrados. Ninguno de estos hallazgos es patognomónico. El diagnóstico de certeza de la enfermedad de CADASIL se realiza con el diagnóstico genético de la mutación en el gen NOTCH 3 entre los exones 2 a 23.  La biopsia de piel aunque es muy específica, presenta una sensibilidad muy variable.

Hoy en día por la crisis,y siempre,  hay que ser muy juiciosos a la hora de solicitar pruebas costosas como las pruebas genéticas (que sobrepasan en el análisis inicial según los ámbitos los 1000-1500 euros por paciente) y seleccionar muy muy bien a los pacientes.

De esta enfermedad y de evitar gastos innecesarios va esta entrada que hace referencia a un artículo publicado en STROKE titulado: The Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy With Subcortical Infarcts and Leukoencephalopathy (CADASIL) Scale.

Los autores han pretendido hacer una escala utilizando datos clínicos, de neuroimagen y antecedentes familiares y establecer un punto de corte con una buena relación entre sensibilidad y especificidad, primando la sensibilidad con el fin de que se pueda utilizar como screening.

Desarrollan la escala en tres fases: en la primera fase, utilizan una serie propia y series de la literatura donde el diagnóstico se ha realizado mediante estudio genético y/o biopsia de piel (se sabe que la biopsia tienen una sensibilidad muy variable) y extraen los datos clínicos y de neuroimagen estableciendo un escala en relación a la frecuencia de cada dato en el conjunto analizado.

En una segunda fase, se aplica la escala a pacientes con un diagnóstico genético de CADASIL y otro grupo de pacientes con fenotipo similar a CADASIL pero con mutación negativa.

En una tercera fase, para mejorar la precisión, desarrollan un algoritmo más preciso y lo ponen a prueba con pacientes con enfermedad de pequeño vaso esporádica.

Finalmente, seleccionan entre todas las escalas obtenidas, un escala con 12 items, con una puntuación de corte de 15 sobre 25. Un score de 15 o más muestra una sensibilidad del 96.7 % y un especificidad del 74.2%

La CADASIL score es como sigue:

Migraña 1 punto

Migraña con aurar 3 puntos

Ictus isquémico o isquemia cerebral transitoria 1 punto

Ictus isquémico o isquemica cerebral transitoria por debajo de los 50 años 2 puntos

Alteraciones psiquiátricas 2 puntos

Deterioro cognitivo o demencia 3 puntos

Leucoencefalopatía 3 puntos

Leucoencefalopatía con extensión al lóbulo temporal 1 punto

Leucoencefalopatía con extensión a la cápsula externa 5 puntos

Infartos subcorticales 2 puntos

Historia familia * en al menos una generación 1 punto

Historia familiar* en al menos dos generaciones 2 puntos

*(cefalea, ictus/isquemia cerebral transitoria, deterioro cognitivo, alteraciones psiquiátricas)

Comentarios: la sensibilidad de la escala aplicada a su grupo de pacientes es muy buena, se aproxima bastante al 100 %, muchos de los pacientes incluídos procedentes de centros de referencia, por tanto, existe la duda de cómo pueda ser de precisa en un ámbito diferente a un centro especializado. No se utiliza el parámetro de la edad ni el momento del diagnóstico, y por las caracterísiticas de la escala, se podría argumentar que probablemente la sensibilidad de la escala en pacientes jóvenes sería más baja, pero analizan los pacientes menores de 50 años (31) y aportan una sensibilidad y especificidad de 1 (con un intervalo 79.1%-100 y 69.9-100 respectivamente), lo cual sinceramente me parece que si es cierto, estamos ante un grupo muy muy seleccionado de pacientes. Por otro lado, el espectro genético del CADASIL podría ser mayor que el que se presupone (mutaciones entre los exones 2-23 del gen NOTCH3), puesto que se han descrito mutaciones nuevas en los exones 24 y 25 recientemente. Por último, será preciso validarla en otros centros y en la práctica clínica para recomendar su uso generalizado.

Acerca de Tomás Pérez Concha

Licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad del País Vasco. Especialista en Neurología vía MIR. Máster en Medicina Evaluadora y Peritaje médico por la Universitat de Barcelona. Capacitación técnica específica en Neurosonología por la Sociedad Española de Neurología.
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2 respuestas a Una herramienta de screening para seleccionar pacientes a realizar el análisis genético de la enfermedad de CADASIL

  1. nymeria dijo:

    hola, buenos días, no se si he comprendido bien el articulo, pero me da ha entender que cuando le solicita un medico aun paciente que se realice una valoración genetica par sber si padece de cadasil, es porque las sopechas son muy altas? y que las pruebas tienen un coste elevado?
    y por último, se puede sospechar de un cadasil solo con la resonancia y el historial clinico del paciente? quiero decir tan claras pueden llegarf a ser unas imagenes por RM como para valorar un cadasil?
    Muchas Gracias y enhorabuena por todos sus articulos expuestos aquí

    • Hola: por un lado hay imágenes que son “muy claras”/orientativas pero en la mayoría de las ocasiones para cuando las vemos “tan claras” la enfermedad está muy avanzada, por lo que es necesario valorar otros datos de la exploración o la historia clínica para llegar a un diagnóstico precoz. El diagnóstico de certeza es genético. Por otro lado son caras y no se puede ni se debe mandar de forma indiscriminada porque sería malgastar el dinero de todos. Un saludo.

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