En la entrada anterior valoramos el riesgo tromboembólico y hemorrágico mediante la escala CHADS2 y HAS-BLED. Sin embargo, a pesar de una indicación de anticoagulación con un riesgo hemorrágico bajo por esta escala, hay situaciones clínicas en las que puede no estar indicada la anticoagulación tanto con antagonistas de la vitamina K o los nuevos anticoagulantes. A continuación resumo algunas de estas situaciones:
– Pacientes que no colaboren y no estén bajo supervisión. Por ejemplo: pacientes con deterioro cognitivo significativo, alcohólicos o con trastornos psiquiátricos, no supervisados.
– Pacientes con caídas frecuentes.
– Embarazo.
– Hemorragia aguda (al menos durante las 2 primeras semanastras el episodio), incluyendo hemorragia gastrointestinal, intracraneal, urogenital o del sistema respiratorio, pericarditis aguda, derrames pericárdicos y endocarditis infecciosa.
– Intervenciones quirúrgicas recientes o previstas en el sistema nervioso central.
– Hipertensión grave y/o no controlada.
– Enfermedades hepáticas o renales graves (por el riesgo desangrado).
– Alteración de la hemostasia (coagulación, fibrinolisis, función plaquetaria) hereditaria o adquirida con riesgo clínicamente relevante de hemorragia: hepatopatía asociada a coagulopatía; diátesis hemorrágica o discrasia sanguínea hemorrágica; trombocitopenias con recuentos plaquetarios inferiores a 50.000/mm3; aumento de la actividad fibrinolítica (p.ej. tras operaciones de pulmón, próstata, útero, etc.); tratamiento concomitante con fibrinolíticos.
Hasta hace pocos meses no disponíamos de otros fármacos anticoagulantes salvo los antagonistas de la vitamina K para tratar a los pacientes con fibrilación auricular no valvular. Tras la publicación de los ensayos clínicos RELY y ROCKET que han dado lugar posteriormente a la comercialización del dabigatran (Pradaxa®) y rivaroxaban (Xarelto®) se abrió un gran debate sobre el lugar que ocupan estos fármacos en la práctica clínica diaria siendo el factor más importante es el coste del tratamiento.
La mayoría de las comunidades autónomas elaboraron documentos y establecieron restricciones (que incluyen rellenar formularios y el visado de los fármacos por parte de los inspectores sanitarios). Ante todo esto, el Ministerio de Sanidad elaboró un Informe de Utilidad terapeútica titulado “Criterios y recomendaciones generales para el uso de nuevos anticoagulantes orales en la prevención del ictus y la embolia sistémica en pacientes con fibrilación auricular no valvular”.
En este informe, aunque no se explica la metodología aplicada para las indicaciones del uso de anticoagulantes orales, pienso que refleja la opinión de la mayoría de los médicos que prescribimos estos medicamentos.
En este informe considera que las indicaciones para tratar con antagonistas de la vitamina K son las siguientes:
- Pacientes en tratamiento con antagonistas de la vitamina K que presenten un buen control del INR.
- Paciente nuevos con fibrilación auricular que precisen anticoagulantes.
- Paciente con afectación valvular, ya sea programada o ya realizada. Ya que no existen datos con los nuevos anticoagulantes en esta situación.
No obstante, en el grupo 1 y grupo 2 establece excepciones en aquellas situaciones en las que los nuevos anticoagulantes orales puedan presentar una ventaja. Este punto me parece muy novedoso y útil para la práctica diaria.
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